خانواده درمانی با خانواده کودکان و نوجوانان

مهمترین اعتقاد مشترک بین تمامی درمانگرانی که با کودک سر و کار دارند (چه درمانگران فردی، چه زوج/خانواده درمانگران) این است که به جز مواردی معدود، مانند اختلالات عصبی-رشدی) مراقبان اولیه در شکل گیری، ارزیابی و درمان موتر مشکلات کودکان نقشی اساسی دارند. اما گاها درمانگران تازه کار به خاطر اضطراب یا عدم آگاهی کافی از این مسئله غفلت می ورزند. علاوه بر این در دوران نوجوانی نیز، هرچند نقش خانواده کمرنگ تر شده است، اما با این وجود نقش خانواده را نمی تواند نادیده گرفت. حداقل سهمی که خانواده در مورد مسائل یک نوجوان دارند می تواند در ارزیابی و درمان است (اگر در شکل گیری نقشی نداشته باشند). به همین دلیل در این مقاله تلاش داریم تا نکاتی را در مورد کار کردن با خانواده هایی که فرزند خود را (چه کودک و چه نوجوان) به عنوان بیمار به جلسه درمان می آورند بیان کنیم.

کلیات درمان با این خانواده ها

از آنجایی که افراد در خلا زندگی نمی کنند گروه هایی که عضو آنها هستند بر آنها اثر می گذارند، مشکلات نیز عموما در این فضاها شکل میگیرد. به همین جهت کار با کودکان و حتی نوجوانان به مداخلات سیستمی نیازمند است زیرا عموما مشکلات آنها به نوعی از مسائل خانوادگی سرچشمه می گیرد. همچنین در صورت عدم مشارکت والدین در درمان، فاصله ۷ روزه (تقریبا ۱۰٫۰۰۰ دقیقه ای) بین جلسات اثر ۵۰ تا ۸۰ دقیقه ای جلسات درمان را کاملا خنثی می کند و بهبودی رخ نمی دهد. جدای از این بحث اطلاعات والدین به درمانگر در عمیق شدن بینش و تشخیص او و کارا شدن طرح ریزی درمان کمک می کند. علاوه بر این به علت پیچیدگی مسائل کودک درمانگر در ارزیابی خویش باید تلاش کند تا یک ارزیابی جامع Bio-Psycho-Socio-Cultural-Spiritual داشته باشد.

همانطور که ذکر شد، ارزیابی و مداخلات سیستمی در مورد کودک و نوجوان بهترین پیشنهاد است. اما این دیدگاه ۵ پیش فرض را مطرح می کند:

  1. این دیدگاه مشکلات کودک و خانواده را به عنوان مجموعه هایی از سیستم ها و خرده سیستم های مرتبط با هم می بیند
  2. هنگام ارزیابی تاثیر هر متغیر به تنها، وضعیت کل خانواده را باید در نظر داشت
  3. امکان دارد که رفتاری یکسان موجب راه افتادن سلسله رفتارهای متفاوتی شود
  4. مداخله در سیستم می تواند موجب نتایج چندگانه شود، از جمله سازگاری دوباره چند رابطه درون خانواده به صورت همزمان
  5. سیستم ها و خرده سیستم هایشان پویا هستند و در طی زمان دچار تغییر و تحول می شوند.

هر چند که درمان سیستمی در مورد کار باید کودکان و نوجوانان بسیار مورد تاکید است، اما نباید دیدگاه فردی را کاملا کنار گذاشت. برای مثال، در مشاوره خانواده DSM چندان کاربرد ندارد (بخصوص در ایران که رسما بیمه شامل حال خدمات روانشناختی و مشاوره ای نمی شود) اما بهتر است مشاوران با اختلالات کودکی آشنایی داشته باشند. این آشنایی از دو جهت کمک رسان است. اول آنکه در صورت تشخیص پیشین در مورد کودک توسط درمانگری دیگر اطلاعاتی حدودی در دسترس شما خواهد بود. دوم آنکه در کنار به هنجار سازی (normalization) و بر طرف کردن بخشی از دغدغه سیستم، می توانیم از دانش روز در مورد مشکل فعلی و طرح های درمانی مطلع شویم.

ارزیابی

برای ارزیابی کودکان عموما از آزمون های فرافکن استفاده می شود، اما سیاهه هایی نیز وجود دارد که توسط والدین یا درمانگر پر می گردد. از جمله این موارد سیاهه رفتاری کودک، مقیاس های درجه بندی کانرز، هوش وکسلر کودکان، آزمون آدمک گودیناف و آزمون خانه – درخت – آدم است. اگرچه خانواده درمانگران در ارزیابی از این موارد استفاده نمی کنند، در صورت مواجهه با کودکانی که به نظر می رسد اختلالات رشدی دارند باید از این ابزارها استفاده کنند. نکته دیگر در مورد ارزیابی این است که کودکان حتی زمانی که از بازی درمانی یا رویکردهای فرافکن برای ارزیابی آنها استفاده می شود، چندان تمایلی به خودافشایی و صحبت در مورد احساساتشان ندارند. حضور والدین برای کمک به درمانگر در این گونه موقعیت ها ضروری به نظر می رسد. اما در مورد نوجوانان مسئله به گونه دیگری است و بهتر است شرایط را برای گفت و شنود خصوصی بین خودتان و نوجوان و عدم حضور والدین پس از مصاحبه اولیه که والدین و نوجوان هم زمان حضور دارند فراهم بیاورید.

هم در مورد کودکان و هم در مورد نوجوانان، والدین اگر جزئی از مشکل نباشند، حتما جزئی از راه حل می توانند باشند. این نقش می تواند در ارزیابی یا در درمان و یا در هر دو مورد پر رنگ باشد. به همین دلیل توصیه می شود که تا حد ممکن شرایط را برای مشارکت والدین تسهیل کنید. یکی از این موارد آموزش های psychoeducation به والدین است تا به درک لازم از نحوه اثرگذاری خود بر حل مشکل برسند. همچنین درمانگران باید مراقب این دام باشند که ممکن است احساسی بد و حالتی انتقادی به والدین پیدا کنند و یک اتحاد مخفی را با کودک شکل بدهند. این درمانگران احساس می کنند که محافظ کودک بوده و باید از شرایط بدی که والدین آنها برایشان فراهم آورده اند آنها را برهانند. اگرچه ممکن است شرایط کمی بحرانی به نظر برسد اما مشاور باید درک همدلانه ای را که نسبت به کودک دارد، نسبت به والدین وی نیز داشته باشد. همچنین در مورد شرایط خویش و درمان مسائل شخصی کمی تامل کرده و بررسی کند که آیا خودش مسئله حل نشده ای که با این مراجع و شرایطش در ارتباط باشد دارد یا نه.

خط اول درمان

اما در مورد درمان مشکلات متمرکز بر کودک و نوجوان چه درمان هایی در خط اول هستند؟ یکی از معروف ترین کارهای انجام شده در مورد کودکان توسط جرالد پاترسون انجام شده است که «آموزش مدیریت والد» یا PMT نام دارد. مفروضه زیربنایی اینگونه درمان آن است که مشکلات کودکان (و به نوعی نوجوانان) به نوعی به تعاملات ناسازگارانه آنها با والدینشان بر می گردد. به همین دلیل در این درمان ها تلاش می شود که مهارت های خاصی به والدین آموزش داده شود تا روابط آنها با فرزندانشان بهبود یابد.

اما درمان های PMT ویژگی های مشترکی دارند:

  1. درمان توسط والدین و به طور مستقیم به وسیله اجرا در خانه صورت می گیرد.
  2. والدین می آموزند که مشکل رفتاری را شناسایی، تعریف و مشاهده نمایند.
  3. در جلسات درمان اصول یادگیری اجتماعی می شود مثل تقویت مثبت، مذاکره و …
  4. راهبردهای درمانی به وسیله یک مجموعه تجویزی از فعالیت های درمانی مانند الگوگیری و ایفای نقش آموزش داده می شوند.
  5. آموزش مهارت های فرزندپروری هدف این برنامه های PMT است.

خط مقدم درمان در مورد نوجوانان متفاوت است. در مورد نوجوان درمان ها بیشتر به مدل های خانواده درمانی با تمرکز بر الگوی خانوادگی و مشکلات رفتاری است. به همین دلیل بر اساس پژوهش ها آنچه به نظر می رسد در مورد نوجوانان بهتر از هر درمانی جواب می دهد خانواده درمانی چند سیستمی، خانواده درمانی راهبردی کوتاه مدت و خانواده درمانی چند بعدی است.

خانواده های مرحله دوم چرخه زندگی

گذشته از این، در مورد کار با خانواده ها باید به چرخه زندگی نیز توجه داشت. برای مثال در مورد خانواده هایی که فرزند یا فرزندان خردسال دارند، مسائل زناشویی در درجه اول اهمیت قرار دارند. والدین باید انرژی زیادی صرف دلبستگی و نیازهای جسمانی کودک کنند. پاسخ والدین به این شرایط می تواند از «هیچ» تا «تعطیل کردن همه چیز» متفاوت باشد. همچنین اختلافات بر سر کارهای خانه، مسئولیت های مالی و رسیدگی به کودک رایج است. درمانگری که نسبت به ابعاد هیجانی و بین شخصی این مسائل درک و بینش دارند می توانند مداخلات خوبی را ارائه و در اجرای آنها کمک کنند تا در انتقال به مرحله جدید موفق باشند.

برای کار با خانواده هایی که در این مرحله قرار دارند توصیه هایی ارائه می شود. برای مثال فضای کار کلینیک درمانگران عموما یا برای کودکان مناسب هستند و والدین آنها راحت نیستند و یا برعکس. درمانگر باید تمام تلاش خود را کند تا محیط را برای حضور کل خانوده و در صورت نیاز جدا شدن خرده سیستم های خانواده آماده کند. از جمله آنکه می تواند صندلی های متحرک یا کوسن روی صندلی و مبل ها قرار دهد. علاوه بر این امنیت اتاق به علت حضور کودکان یک مسئله ضروری است. درمانگر پیش از حضور کودکان باید اتاق را از وسایل بالقوه خطرناک عاری کند. جدای از این، درمانگر می تواند از خانواده بخواهد تا شرایط نظم و انضباط و ایمنی جلسه درمان را ترتیب بدهند. این عمل دو فایده دارد: اول از همه می تواند به نوعی روابط و کارکرد خانواده را مورد مشاهده قرار داد و دوم مداخلاتی (از جمله تقویت جایگاه والدین) را اعمال کرد.

خانواده های مرحله سوم چرخه زندگی

در مرحله بعدی، خانواده هایی که فرزندان مدرسه ای دارند با مسئله گسترش روابط اجتماعی خانواده (بخصوص فرزندان) سروکار دارند. کودکان در این سن با مسئله مقایسه شدن با همسالان و سازگاری یا عدم سازگاری با محیط های جدید مواجه هستند. همچنین پیوند نزدیک خانواده با مدرسه و مشکلات یا موفقیت های کودک در محیط مدرسه بر خانواده اثر به سزایی دارد. جدای از این مسئله در این دوره رابطه با خانواده مبدا مورد بازبینی قرار گرفته و مسائل حل و فصل نشده خانواده برای بار دیگر سرباز می کند. در مورد فرزندان، درمانگر باید توجه داشته باشد که شکل گیری عزت نفس به علت ورود به دنیای جدیدی به نام مدرسه بسیار مهم است. از آنجایی که شکست و پیروزی مبنایی برای عزت نفس است، فرزندان بر مبنای احساس گناه در مقابل ابتکار عمل و سخت کوشی در مقابل حقارت بسیاری از مسائل را ادراک می کنند. درمانگر باید به همراه والدین شرایطی را کشف کنند که در آن فرزندان احساس توانمندی و شایستگی (تا سطحی) داشته باشند.

عموما والدین این دوران با عصبانیت، خستگی، ناامیدی، احساس گناه و طیف وسیعی از احساسات منفی به درمانگران مراجعه می کنند. علت اصلی آن این است که آنها هر آنچه در چنته داشته اند رو کرده اند اما همچنان مشکل فرزندشان به قوت خود باقی است. متاسفانه یا خوشبختانه همانطور که پیش تر اشاره شد درمان کودکان و نوجوانان بدون مشارکت والدین امکان پذیر نیست، به همین دلیل اولین وظیفه درمانگر همدلی و در بعضی موارد پیوستن به سیستم والدینی است تا آنها را برای همراهی انگیزه دار کنیم. این کار موجب می شود تا آنها برای تیم سازی تمایل بیشتری از خود نشان بدهند. فراموش نکنید که مشارکت بیشتر والدین بر اثربخشی درمان اثرگذار است.

علاوه بر والدین درمانگر باید کودکان را هم درگیر سازد که بهترین روش استفاده از نقاشی و ایفای نقش (یا تئاتر درمانی) می باشد. همچنین در جریان درمان بهتر است فعالیت را بر گفت و شنود ارجحیت بدهیم. توصیه می شود اتاق را تقسیم کرده و فضایی را برای حضور کودک و بازی کردن در اتاق اختصاص بدهیم و به کار با والدین ادامه بدهیم. در همین حین ممکن است نیاز باشد تا صحبت هایی که نیاز نباشد کودک در جریان آنها باشد در عدم حضور وی صورت بگیرد یا در جلسه حاضر از مطرح کردن آنها جلو گیری شود. در پایان جلسات نیز می توان از کودکان درخواست کرد تا به درمانگر و والدین ملحق شده و در جریان قرار بگیرند. در مواردی نیز ممکن است ارزیابی درمانگر این باشد که سیستم های چندگانه و مطالبات گوناگون آنها در اصل باعث ایجاد مشکل شده است. به همین دلیل در ارزیابی خود باید تشخیص دهد آیا مشارکت دیگر سیستم های مرتبط نیاز است یا خیر.

خانواده های مرحله چهارم چرخه زندگی

در این دوران به علت اهمیت یافتن استقلال نوجوانان، نفوذپذیری مرزها جای بحث است، بخصوص گه این امکان وجود دارد که سابقه انعطاف پذیری در این خانواده ها وجود نداشته باشد. همچنین آسیب پذیری پدربزرگ-مادربزرگ ها مسئله دیگری است که باید بدان توجه بیشتری داشت. علاوه بر این والدین نه تنها خود درگیر این مسائل می بینند که با بحران میانسالی مواجه شده و از طرف دیگر خود را به نوعی گیر افتاده در میان نیازهای مالی و هیجانی اعضای مسن تر و جوان تر خانواده ادراک می کنند. این تعدد مسائل و نقش ها فشارهای مضاعفی را به دنبال دارد که در مواردی به طلاق ختم می گردد.

اولین کاری که درمانگر در جلسات با این خانواده ها باید انجام دهد توجه به احساسات آنها و اعتبار بخشیدن به دغدغه های هر کدام از آنها در راستای انگیزه بخشی برای ایجاد تغییر است. مسئله دیگر ورود فرزندان به نوجوانی است که باید مورد توجه قرار بگیرد. عموما نوجوانان در خانواده ها به عنوان یک معضل شناخته می شوند، به عنوان مشکل اصلی به جلسات درمان آورده می شوند تا درمانگر اصلاح و درمانشان کند، نوجوان مقابل سیستم خانواده دیده می شود و واکنش های شدید والدین باعث دوری آنها از پیوندهای خانوادگی می شود. از طرف دیگر بیخیال والدین و عدم توجه به مسئولیت تعیین محدودیت های صحیح برای نوجوانان باعث می شود که تنها نهادهای خارج از خانواده در این مورد موثر باشند (مثل مدرسه، پلیس و …). درمانگر با در نظر گرفتن نیاز خانواده به ساختار و نیازهای رشدی ای که در حال حاضر با آن دست و پنجه نرم می کنند، تلاش می کند تا تعادل را ایجاد کند.

درمانگر باید در نظر داشته باشد که تا چه حد می تواند بر خانواده تاثیر مثبت داشته باشد. اگرچه بسته به خانواده ها باید ارزیابی صورت بگیرد اما تجربه نشان داده است که درمان های بلند مدت با نیازهای خانواده ها چندان همخوانی ندارد. درمانگر باید تلاش کند تا با Psychoeducation خانواده را در داوری های منصفانه تر و به هنجارسازی اضطراب کمک کند. در وهله بعدی از والدین بخواهیم که همفکری کنند تا به راهکاری دست پیدا کنیم که چگونه بچه ها را به بزرگسال تبدیل کنیم. همچنین تجربه خود والدین از این دوران و گذر از آن در کنار نحوه تعامل آنها با والدینشان به تغییراتی در سیستم منجر خواهد شد. علاوه بر این در کنار خانواده نوجوان نیز به لحاظ فردی باید مورد ارزیابی قرار بگیرد. اگر نوجوان به مصرف مواد و روابط جنسی وارد شده باشد احتمالا سیستم های دیگر نیز در حال ایفای نقش هستند (هر چند ممکن است محصول عدم کارایی سیستم خانواده باشد). به همین دلیل به ارزیابی و مداخلات دیگری نیاز خواهد بود.

خانواده های مرحله پنجم چرخه زندگی

شاید این مرحله یکی از چالشی ترین دوران هم برای خانواده مبدا و هم برای خانواده هسته ای تازه تشکیل شده است. خانواده مبدا با مسائل گوناگونی از جمله بازتعریف روابط، پذیرش ورودی و خروجی های سیستم، بستگان جدید، طلاق، سرخوردگی والدین و مرگ روبرو هستند. از طرف دیگر خانواده تازه تشکیل شده درگیر مسائل بسیاری است که شاید بتوان همه آنها ذیل تجربه کاملا جدید خلاصه کرد. به علت پیچیدگی های موجود در زندگی اجتماعی معاصر، درمانگر تنها می تواند به عنوان یک واسط، مترجم یا رایزن نقش آفرینی کند و به خانواده ها کمک کند تا تعریف خود را از مسائل و پاسخی که با توجه به ظرفیت های هیجانی برای خودشان می توانند پیدا/ایجاد کنند ارائه دهند.

در این دوران خانواده ها با مسائلی از جمله زوال جسمانی، از دست دادن تدریجی قدرت و چالاکی و توانایی های شناختی مواجه اند که نیاز به مراقبت دیگر اعضا را کلیدی می کند. علاوه بر این نیازهای اجتماعی-هیجانی افرادی که از خانواده مبدا جدا شده اند در کنار نیازهای خانواده مبدا می تواند چالش برانگیز باشد. در این شرایط مرور زندگی می تواند به تداوم پیوندهای خانوادگی و دوستانه در کنار هم کمک کرده و آنها را تقویت کند. از آنجایی که جدا شدن اعضای سیستم چه در اثر ازدواج، مرگ یا تمایل شخص برای زندگی مستقل سوگ به همراه دارد، درمانگر با کمک به مراجعان در دسترسی پیدا کردن به منابع حمایتی (یا استفاده کردن از منابعی که دارند و از آن غافل بوده و استفاده نمی کنند) و مهارت های لازم در زمینه کنار آمدن با سوگ می توانند به آنها کمک کنند. اما اولین کاری که باید درمانگر انجام دهد ارزیابی ارزش ها و منابع اعضای سیستم در زمینه مراقبت از اعضای خویشاوندان است. به لحاظ رشدی خانواده برای آمادگی با مرگ حقیقی یا نمادین خود باید از این مراحل عبور کند:

  1. پذیرش فقدان آنکه رفته است
  2. ابراز مشترک دامنه از هیجانات و پذیرش تفاوت روش های سوگواری
  3. سازماندهی مجدد سیستم خانواده برای انطباق با فقدان رخ داده
  4. سرمایه گذاری مجدد در مسیر زندگی آینده بدون حضور شخص از دست رفته

و نکته بسیار مهم آنکه درمانگری که موفق به مدیریت مسائل خود در ارتباط با سوگ نشده است برای کار با خانواده هایی که در این مرحله از چرخه قرار دارند به هیچ وجه مناسب نبوده و به احتمال زیاد یا مسائل خود را وارد می کنند یا نمی توانند مداخله موثری داشته باشند.

About حرف تا عمل

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *